1 临床骨科纠纷案例
 
    例1，患者，女，30岁，因左股骨切开复位内固定术后10年于2001年4月10日入住本科，经摄X线片及其它检查，诊断左股骨中下2/3段骨折，钢板螺丝钉内固定术后，患者入院后经对下肢功能检查及阅片证实骨折已达功能愈合标准，经术前准备及患方签字手术同意书，2天后于手术室实行左股骨切开钢板螺丝钉取出术，术中发现钢板螺丝钉因固定时间较长，大量已塑型骨痂包绕覆盖，钢板为六孔单纯钢板，螺丝钉头为一字开口，术者常规用一字起拟旋下螺丝，久经反复一颗未松动。并使大部螺钉开口损坏打滑，术者即用骨凿凿开钢板周缘骨痂，拟松动钢板，该过程中因用力过大，致使股骨原骨折处粉碎性骨折。后续上台医师经钻孔取出钢板螺丝钉，复位钢丝捆扎骨折部，关闭切口，长腿石膏夹板外固定后，并行术后处理治疗。患者于手术1年后下肢功能恢复，无并发症。

    患方于1年后以误工、身心健康受损为由向医院提出索赔20万元人民币要求，经多次医患双方磋商，半年后以免除患者该次所有医疗费用，医院赔付2.7万元人民币而终结该纠纷。

    例2，患者，男，36岁，因车祸致伤左腰腹部疼痛伴活动受限2h于1998年8月16日11时收入本科。入院查体:T37℃，P80次/min，BP100/60mmHg，R20次/min，神清疲乏样，被动体位，左侧下胸壁及左腰部皮肤有表浅挫擦充血创痕，左腹股沟青紫淤血肿胀，左侧腹压痛存在，无明显肌卫、反跳痛，未扪及包块，叩移动性浊音（-），肠鸣音弱，骨盆挤压征（+），脊柱无畸形，腰椎主动活动功能受限样，L 4～5 椎水平压痛，四肢无畸形，假关节活动，骨擦音及弹性固定。余无特殊，经摄X线片，入院诊断:（1）骨盆左耻骨支骨折;（2）L 4 、L 5 椎体轻度压缩性骨折，患者入院后予平卧制动，补液及止血、止痛等药物对症处理，未嘱禁食、导尿及生命体征监测，未做急诊血常规及B超检查。患者于入院当晚6pm诉腹痛，值班医师查房后，认为疼痛是骨折及软组织挫伤所致，未在意也未做仔细检查及处理，7pm时，患者精神萎靡，面色苍白，全身细汗，腹痛仍剧，家属再次通知值班医护，查体:BP40/0mmHg，P110次/min，R27次/min，神志萎靡嗜睡状，全腹压痛，肌卫、反跳痛存在，腹腔穿刺抽得大量不凝血。即考虑脾破裂并失血性休克，尚不及手术，经抗休克抢救无效，于8pm死亡。

    患方事故后要求追查值班医师责任及经济索赔，后经卫生局医疗事故处理小组协调及院方多次解释工作，并由医院做了一定经济赔付，对值班医师做了行政通报处理后得以了结此纠纷案。

　　2 案例及相关资料评析

    据有关资料显示:骨科医疗纠纷已占临床各专业的第3位，在我院近二十年所开展的临床各专业医疗纠纷数量上，骨科专业仅次于普外、妇产科专业。应引起骨科医师高度重视，具体分析构成事故的因素主要有以下方面。

    2.1 医疗行为不规范，不严谨 例1案中我们可以看到以下两方面的教训:一是对于一个骨折内固定物已在体内存留了十年之久的病员，手术者没有充分的术前思想准备，若行术前讨论，或许可预见取之的难度;二是在术中发现了预料处的变故，应迅速采取正确的应对措施，包括中止手术，有必要提及的是，该案例患方与手术者是熟人，为节约经费及时间在手术室正在装修的情况下，违规的进行择日手术，手术者及手术室管理者都无视无菌管理制度，最终“熟人变仇人，成为医疗纠纷的当事人”。参阅相关案例资料，由于病历记录不规范或经济利益驱使医疗行为不规范所导致的纠纷也较常见。

    2.2 医务人员缺乏敬业心、责任心不强 例2显示，除医技 水平外，明显有由于责任心不强而产生了漏诊的问题，如能早发现、早立诊，及时手术，不至于产生患者死亡的后果。

　　2.3 医疗技术水平不高，重经验，轻理论 例2中除责任心问题，还表明由于医生对骨盆骨折的常见并发症了解不够，忽视了车祸伤往往造成的复合性损伤，导致其诊查力度不够。延误诊断而造成严重后果，如患者入院后严密监测生命征、小便情况，及时行血常规、B超、腹穿等检查，应可避免严重后果发生，参阅相关案例资料。由于临床骨科专业水平低，专业信息不足而导致的肢体残疾等纠纷也较常见。

    2.4 医患沟通不够，自我保护意识不足 参读相关案例资料，部分案例由于患方对医方的期望值较高，而创伤所致病是现代医学或受伤地医疗条件所不能完善处理的病例，部分是由于不尊重患方的知情权，术中或术后均未与患方沟通所造成的矛盾。

    2.5 骨科手术的特殊专业性与认识能力的局限性 参阅相关安全资料，随着医学不断发展，各临床专业分工越来越细，也造成了各专业医师认知能力的局限性，同时，随着相关科学的飞速发展，骨科器材更新不断加快，为骨科的治疗提供了更多的便利与更好的发展，但如掌握不好，盲目追求“新、奇、快”，也将导致诸多意想不到的后果而导致医疗纠纷的发生。

    3 医疗纠纷与事故的防范要求

    总结医疗纠纷与事故的根本原因，各临床专业有其共同性，各专业也有其特殊性，我们体会到骨科专业医疗纠纷与事故的防范中应注意下列问题:（1）提高法律意识，强化职业道德，严守规章制度。《医疗事故处理条件》第五条明确指出这一点。应避免违法违规的可规性行为和“随便”、“草率”的医疗行为，应对病人高度负责，对自己的行为负责，要求医务人员爱岗敬业，加强责任心。（2）认真学习和正确理解《医疗事故处理条例》和相关法律法规:我们认为更应注意以下三点:①正确理解《医疗事故处理条例》的立法宗旨;②正确界定什么是医疗事故、医疗事故的构成要件;③举证倒置在医疗事故处理中的适用原则。（3）认真执行《病历书写基本规范（试行）》;规范书写病历无论对于客观记录医疗活动，规范医疗行为，提高诊疗及医疗机构管理水平等都是有利的，同时有利于防范医疗事故，也有利于为自己进行有效举证。（4）提高专业水平，培养科学的思维方法，努力减少和避免误诊、漏诊:应规范病史询问和体查，不应疏漏常规检查，拓展和丰富医学专业视野，提高专业技术水平。（5）规范手术治疗工作:①做好术前讨论，把握手术指征，手术时作好选择好手术方式，提高操作水平，加强术后观察;②术中出现预料外的变故，应正确应对，包括中止手术;③规范骨科器材的使用，特别是适应证;规范进货渠道，并保存好有关资料。（6）预防和正确处理并发症。（7）加强医患沟通，充分注意和尊重患者的知情同意权。（8）规范管理临床科研和引进新技术新方法，应按照《执业医师法》第二十六条规定做好相关工作，切忌盲目和草率。

（责任编辑: 王瀛 ）